对低、中风险患者，可以选择1种或2种药物进行预防。对高风险患者，可以采用2~3种药物组合进行预防。如果预防效果不理想，应考虑使用作用机制不同的药物进行治疗。

在预防用药时，需要考虑药物的起效时间和持续作用时间，例如阿瑞匹坦、地塞米松在麻醉诱导时给药，能够有效预防PONV；

而昂丹司琼、托烷司琼、氟哌利多则应在手术结束时给药；东莨菪碱贴剂应在手术前晚上或手术开始前2~4 h给予方可发挥良好的效果。

三、未预防用药或预防用药无效的PONV的用药方案

如果患者没有预防性用药，首次出现PONV时，可以选用5-HT3受体拮抗药治疗，如帕洛诺司琼、昂丹司琼、托烷司琼等，也可以选用异丙嗪。

如果预防性用药且效果不佳时，应该优先选用其他药理机制的止吐药物。如PONV发生在预防用药6 h内，继续重复使用原有止吐药物的效果接近于安慰剂，因此需换用不同类型的止吐药物；

当PONV发生在预防用药6 h后，如无其他类型药物可选，则可以再次使用同等剂量5-HT3受体拮抗剂或丁酰苯类药物如氟哌利多、氟哌啶醇。

常用药物

表3PONV常用药物

常见的不合理用药案例分析

一、术前预防用药方案不合理

典型案例：患者女，50岁，既往不吸烟，有晕动史，相关诊断为胆囊结石等，住院行胆囊切除术，手术结束时给予静脉注射昂丹司琼4 mg预防PONV，患者术后出现剧烈的恶心呕吐症状。

案例分析：外科手术不同风险人群的PONV预防方案没有根据风险区分，如都在手术结束时给予一次昂丹司琼。该患者PONV评分为3分属于高风险人群，因此应至少联合用2种不同机制的止吐药物预防PONV，如昂丹司琼联合地塞米松。

二、预防PONV用药时机及剂量不适宜

典型案例1：患者女，45岁，既往不吸烟，无晕动史，相关诊断为子宫息肉，住院行宫腔息肉摘除术，手术结束时给予帕洛诺司琼2.5 mg联合地塞米松5 mg预防PONV，术后未继续使用阿片类镇痛药物。该患者PONV评分为2分，属于中危患者，术后未出现PONV。

典型案例2：患者男，既往有抽烟史，无晕动史，相关诊断为前列腺恶性肿瘤，住院期间行“腹腔镜下前列腺根治性切除术”，术后患者情况良好。为预防PONV，在术后使用昂丹司琼口溶膜8 mg。

典型案例3：患者女，73岁，既往不吸烟，无晕动史，相关诊断为子宫内节育器嵌顿。住院期间行宫腔赘生物切除术+诊刮术+取环术。术中给予昂丹司琼针8 mg预防恶心呕吐。

案例分析：

典型案例1患者帕洛诺司琼的预防用药剂量及时机均不适宜，建议在诱导时用药，剂量为0.075 mg。

典型案例2患者属于用药时机不合理。不同于昂丹司琼注射液的给药时间，昂丹司琼口溶膜应麻醉诱导前1 h给药。

典型案例3患者属于预防用药止吐药物剂量偏大，用于PONV时成人可于手术结束时给予昂丹司琼针4 mg进行预防。

三、术后PONV治疗用药选择不合理

典型案例：患者女，68岁，不吸烟，有晕动史，相关诊断为乳腺恶性肿瘤，住院期间行乳腺癌根治术，手术诱导时给予帕洛诺司琼0.075 mg预防PONV，但术后患者仍发生强烈的PONV，医生开具昂丹司琼4 mg q12h iv使用。对于这类患者，建议术后选用其他类型的止吐药物，如地塞米松4 mg治疗。

案例分析：对于已使用PONV预防用药，术后仍发生PONV的患者，治疗时应换用其他类型药物。合理用药评价中发现，相当比例术后发生PONV的患者，仍在选用之前预防失败的药物。

四、术后过度使用止吐药物

典型案例1：患者男，70岁，无吸烟史、晕动史，相关诊断为胆囊癌，住院期间行胰十二指肠切除术等。患者术后使用吗啡联合帕瑞昔布钠注射液镇痛，PONV风险评分2分。术后同时使用昂丹司琼4 mg q12h及福沙匹坦0.15 g once预防PONV。

典型案例2：患者男，61岁，有吸烟史，无晕动史，相关诊断为左上肺结节。住院期间行胸腔镜左上肺下舌段切除+淋巴结清扫术，术后使用氟比洛芬镇痛。患者第二天开始正常饮食，无恶心呕吐现象，PONV风险评分0分。为预防术后恶心呕吐给予托烷司琼5 mg qd，三天。

案例分析：目前，国内外对于PONV的预防均推荐单次用药，对于术后未发生PONV 的患者，不应常规给予PONV预防用药。典型案例1患者术后情况良好，未发生PONV，建议术后直接停用PONV药物。典型案例2患者术后情况良好，建议术后未发生PONV的患者直接停用PONV药物。

五、存在用药禁忌

典型案例：患者男，69岁，不吸烟，无晕车史，有青光眼，因“下肢皮肤感染（左下肢）”入院行皮肤“恶性肿瘤切除+植皮手术”，术后未使用阿片类镇痛药物，患者PONV评分1分，属于低危人群。患者术中未使用PONV预防用药，术后出现PONV，给予苯海拉明注射液治疗。

案例分析：患者有青光眼病史，存在苯海拉明用药禁忌。对于该患者，因没有预防性用药，第一次出现PONV时，推荐选用5-HT3受体拮抗药治疗，如帕洛诺司琼、昂丹司琼、托烷司琼等。

参考文献：《浙江省围手术期恶心呕吐治疗药物合理使用指导原则》（2024 年）

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编 辑 | 舍 予

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